年内累积记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案。

 2025年3月7日，甘肃省医保局会同省卫健委、药监局印发《甘肃省定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作实施细则》（甘医保发〔2025〕21号）（以下简称《实施细则》），这是加强医保基金监管长效机制建设的又一项重大举措。

    一、为什么要出台《实施细则》

    《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局于2024年8月联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就建立医保支付资格管理制度、将监管触角延伸至定点医药机构相关人员提出指导意见和工作部署。为进一步规范定点医药机构相关人员使用医保基金行为，维护医保基金安全，保障参保人合法权益，按照国家要求，省医保局在开展实地调研、多方征求意见、反复论证的基础上，会同省卫健委、药监局出台了《实施细则》。

    二、什么是医保支付资格？

    医保支付资格是指相关人员依据其执业（就业）的定点医药机构与医保经办机构签订的医保协议而取得涉及医保基金使用的医药服务资格（不涉及行政准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

    三、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？

    主要包括两类：一是定点医疗机构。为参保人提供使用医保基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保基金结算审核的工作人员；二是定点零售药店。为参保人提供医保基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关专业技术人员（含执业药师）。

    四、相关人员被记分的情形有哪些？

    《实施细则》规定，定点医药机构相关人员医保支付资格管理实行记分制，每个自然年度初始总分为0分，最高记分12分。记分在每个自然年度内累加计算，下一年自然年度自动清零。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，并分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者，相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四个档次，均结合轻重层次及涉及的责任金额进行记分，涉及欺诈骗取医保基金的，对一般责任者、重要责任者、主要责任者，一次分别记10-12分。具体记分情形如下：对一般责任者、重要责任者、主要责任者分别记1-3分的负面情形：（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医疗保障经办机构协议处理，协议处理方式包括：以《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的；（三）相关人员所在定点医药机构或科室违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条等医疗保障相关法律法规，但受到医疗保障行政部门作出免予行政处罚，该人员负有责任的；（四）其他应记1-3分的情形。对一般责任者、重要责任者、主要责任者分别记4-6分的负面情形：（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；（二）其他应记4-6分的情形。对一般责任者、重要责任者、主要责任者分别记7-９分的负面情形：（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；（二）其他应记7-9分的情形。对一般责任者、重要责任者、主要责任者分别记10-12分的负面情形：（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；（二）相关人员被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的； （三）其他应记10-12分的情形。

    五、相关责任人员的记分结果如何应用？

    医疗保障经办机构依据一个自然年度的记分情况，应对相关人员采取以下措施：（一）记分累计达到3分，由定点医药机构进行谈话提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训，并留存记录。（二）记分累计达到4-6分，由医疗保障经办机构进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习培训。（三）记分累计达到7-8分，由医疗保障经办机构向相关责任人所在定点医药机构进行通报。（四）记分累计达到9分，暂停医保支付资格1个月；单次记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月。（五）记分累计达到10分，暂停医保支付资格3个月；单次记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月。（六）记分累计达到11分，暂停医保支付资格5个月；单次记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月。（七）记分累计达到12分，终止医保支付资格，终止之日起１年内不得再次登记备案；单次记分为12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

    六、相关责任人员对记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，如何进行申诉？

    相关责任人员有权对记分结果、登记备案状态维护进行异议申诉。定点医药机构或相关责任人员可自收到记分通知书之日起10个工作日内，以书面形式向医保经办机构提出申诉。对存在争议的，医保经办机构对作出的处理结果进行解释说明。仍有异议的，移交由本级医保行政部门处理。医保行政部门对医疗保障经办机构移交的存在争议的专业问题，组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，并将评定结果及时书面告知相关定点医药机构和相关人员。原则上，申诉核实工作在收到申诉材料后20个工作日内完成。

    七、相关责任人员受到记分处理后，如何进行记分修复？

    相关责任人员被记分后可通过线上线下学习培训、现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查投诉、调研督导、实名举报违法违规使用医保基金行为、参与医疗保障经办机构核查活动及发表医保正能量文章等途径，采取减免记分、缩减暂停或终止期限等措施进行修复。

    八、开展医保支付资格管理，是否影响参保人就医购药？

    开展医保支付资格管理，不影响参保人就医购药。一方面，相关人员被暂停或者终止医保支付资格后，其在暂停或者终止期内提供的医药服务，医保基金不予结算，但不影响其正常的执业活动。另一方面，要求定点医药机构实时将相关责任人员的医保支付资格状态通过大屏、公示栏、挂号平台等多种途径有效标识，确保参保人及其家属在医药服务过程中充分知晓。定点医药机构未履行充分公示义务，造成参保人不能依法享受医保待遇的，将承担赔偿责任。同时，对于登记备案状态为暂停或者终止的相关责任人员，定点医药机构要妥善做好他们的工作交接。医保支付资格管理制度是加强医疗、医保、医药三医联动和协同治理的重要抓手，《实施细则》明确各方职责，包括医保、卫健、药监部门的职责，以及定点医药机构的主体责任，强调深化多部门信息沟通机制，鼓励社会力量广泛参与，坚持协同共治，形成监管合力。