清水县医疗保障局2023年上半年工作总结

政府办：

2023年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市医疗保障局的精心指导下，在各部门的大力支持下，清水县医疗保障局深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记对甘肃重要讲话指示批示精神，明确目标、聚焦重点、紧盯问题，结合工作实际扎实开展“三抓三促”行动，在学习上下功夫、在执行上铆足劲、在效能上见真章，奋力推进医疗保障各项工作取得长足进展。下面对2023年上半年各项工作开展情况做一总结。

一、加强党的建设，扎实开展“三抓三促”行动

（一）加强党建引领，学习宣传贯彻好党的二十大精神

严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，原原本本、原汁原味、逐字逐句研读党的二十大报告和中国共产党章程，认真领悟党的二十大提出的新思想新论断、作出的新部署新要求，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。

（二）扎实开展“三抓三促”行动

一是加强组织领导。我局高度重视“三抓三促”行动，切实把开展“三抓三促”行动摆在首要的位置，成立了由局长任组长，副局长任副组长，各股室及经办机构负责人为成员的“三抓三促”行动工作领导小组，形成主要领导亲自抓、重点抓，分管领导直接抓的工作机制，确保“三抓三促”行动落地见效。二是制定工作方案。结合单位实际制定了《清水县医疗保障局“抓学习促提升抓执行促落实抓效能促发展”行动方案》，明确目标任务，自查自纠，建立问题清单和整改台账。三是积极开展“三抓三促”行动。及时召开了清水县医疗保障局“抓学习促提升抓执行促落实抓效能促发展”行动动员部署大会，会上学习传达了《清水县“抓学习促提升抓执行促落实抓效能促发展”行动方案的通知》（县委办发〔2023〕11号）文件精神，深入开展“三抓三促”行动，引导全局上下坚持不懈提能力、持之以恒转作风、全力以赴抓落实、一心一意谋发展，以一往无前的奋斗姿态和永不懈怠的斗争精神，有力推动全县医疗保障事业高质量发展。截至目前，我局已召开“三抓三促”行动专题会议4次，开展“三抓三促”行动医保领域专题调研2次，考试2次，报送“三抓三促”行动阶段性报告4篇，信息简报20篇。

二、巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴

为深入贯彻落实习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果的 重要指示精神,清水县医疗保障局按照县委、县政府安排部署和省、市医保部门工作要求,坚持以人民为中心,通过优化调整医保扶贫政策,健全防范化解因病返贫致贫长效机制,逐步实现由集中力量脱贫攻坚向健全多层次医疗保障体系,统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

1、巩固农村低收入人口参保覆盖面

一是加大宣传力度，确保政策无“盲区”。利用省市医保政策大宣讲活动、宣传折页、告知书、微信、公众号、村内大喇叭等方式大力宣传医保政策，让群众认识到医疗保险的重要性，从而积极参加每年的医疗保险。二是让资助为低收入人群参保解忧愁。严格依照省市标准，对低收入人群参保实行“当月参保、次月资助”的工作流程，解决困难人群的参保压力。想尽一切办法筹集资金将低收入人群纳入医疗保障的范围。截止6月底，城乡居民基本医疗保险参保缴费281397人，参保率96.9%，全市排名第三，低收入人群参保率100%。

2、推进建立长效机制

加强与乡村振兴局、民政局、卫健局等部门的协作，配合现有社会保障体系为基础，发挥农村低收入人口动态管理监测预警系统作用，对农村低保对象、农村特困人员、农村易返贫致贫人口，以及因病因残因学因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难等农村低收入人口定期开展动态监测。强化数据比对和信息共享，定期开展入户核查，长期跟踪关注。健全多部门联动的风险预警、研判和处置机制，实现对农村低收入人口风险点的早发现和早帮扶，并对所有符合条件的人员落实相应的医疗救助政策。

三、坚持以收定支，在严格执行医保惠民政策中防范基金透支风险

(一）基本医疗保障参保情况

1.城镇职工基本医疗保险、生育保险参保情况：截至2023年6月，全县参加城镇职工基本医疗保险313户，职工13760人，其中：机关事业单位参加基本医疗保险201户，职工10677人；企业单位（包括企业化管理事业单位、省、市驻清单位）参加基本医疗保险112户，职工3083人。参加生育保险单位307户，职工10208人（其中：机关事业单位参加生育保险201户，职工8127人；企业参加生育保险的106户，职工2081人）。

2．城乡居民基本医疗保险参保、资助情况：截至2023年6月，清水县城乡居民基本医疗保险共参保282491人，个人缴费标准：350元/人/年，收缴参保基金9887.19万元。其中，低收入人口全额代缴1209人，共计42.32万元；定额代缴109729人，共计1439.81万元，达到规定100%参保和资助的要求。

（二）待遇支付情况

1.城镇职工基本医疗保险支出情况：截至2023年6月，清水县城镇职工住院1917人次，总费用787.73万元，统筹基金支付567.70万元，个人账户支付114.89万元；门诊慢特病报销8009人次，总费用192.23万元，统筹基金支付65.78万元，个人账户支付93.04。共支付城镇职工基本医疗保险基金941.41万元（其中统筹基金支付633.48万元、个人账户支付207.93万元）。

2.生育保险保险支出情况：截至2023年6月，清水县城镇职工生育保险享受待遇153人次，总费用35.82万元，支付生育医疗费用32.84万元，享受生育津贴5人，生育津贴待遇支付16.74万元。

3.城乡居民基本医疗保险支出情况：截至2023年6月，清水县城乡居民住院22579人次，总费用7662.38万元，基本医疗保险支付4788.07万元，大病保险报销894.22万元，医疗救助支出517.60万元。

门诊治疗119729人次，总费用2787.09万元，基本医疗保险支付1154.32万元，其中普通门诊61050人次，总费用1143.12万元，基本医疗保险支付550.20万元、门诊慢特病58679人次，总费用1643.97万元，基本医疗保险支付604.12万元。

四、坚持标本兼治，在严厉打击欺诈骗保中不断完善基金监管长效机制

一是深入开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动。4月12日，在充国广场组织开展了以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的2023年医保基金监管集中宣传月活动。同时公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例，持续保持警示震慑，提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力。着力在加强政策宣传，强化基金监管上下功夫，依法监管、规范执法，致力筑牢“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保防护线，建立医保基金安全运行的良好秩序。县医保局工作人员对现场群众咨询的医保政策进行了解答，活动发放医保政策宣传资料2000份、宣传品3000余份，并组织区县医医院、中医院院、华康医院、康仁医院为群众开展了健康义诊。二是持续开展漠视侵害群众利益突出问题专项治理行动，加大“欺诈骗保”打击力度，建立健全长效机制。在持续巩固去年专项检查成果的基础上，构建多主体参与的监管体系,加强监管队伍建设,以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，突击检查；加强对两定机构的信用和绩效考核，将信用评价和绩效考核结果与医保基金结算挂钩；持续加强对专项检查整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效；定期在全县范围内开展严厉打击医保领域违法违规行为的专项行动，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

五、坚持重点突破，平稳有序推进医保改革

2022年清水县人民医院已全面完成DRG支付方式改革试点工作，2023年县医保局将继续加大DRG付费方式改革工作推进力度，加大各定点医疗机构支付方式改革培训力度，力争年内完成10家定点医疗机构DRG支付方式改革扩面工作，努力实现“群众得实惠，医院受鼓舞，医保可持续”的改革目标。

六、坚持民生为本，在回应群众关切问题中着力提升医疗保障服务水平

一是为切实解决群众关心的热点问题，县医保局多次向上级医保部门提出门诊慢特病业务办理优化意见建议，2022年8月县医保局按照上级医保部门通知向各卫生院下发了《关于调整清水县城乡居民门诊慢特病和“两病”有关政策的通知》，对2022年7月未到期的门诊慢特病审批表默认为长期，患者无需重新认定审批；对已办理的三四类门诊慢病卡至2022年7月到期的，由辖区内村医统一收集到乡镇卫生院初审，再由县级家庭签约医生或副主任以上医师审核认定，按照长期有效政策执行，切实解决了群众“多跑腿”问题。二是全面实行“先诊疗后付费”和基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，贫困群众就医不再缴纳押金，出院时只缴纳医保报销后的自付费用。并将医疗机构是否能开展“一站式”结算作为纳入医保协议管理的刚性要求。目前，全县33家定点医疗机构、260所村卫生室全部接通医保报销网络，所有村医都能进行普通门诊和“两病”报销工作。三是创新政策宣传方式，向各级职工干部推广市医保局和县医保局微信公众号，倡导每一位干部职工积极参与，每天利用几十秒时间，动动手指，在各自微信群、朋友圈转发市医保部门制作的“‘抖音’说医保”宣传视频，营造良好的宣传氛围，让医保惠民政策家喻户晓，人人皆知。

七、意识形态、精神文明建设、政法综治等工作有序推进

在抓好本质工作的同时，积极稳步推进意识形态、精神文明建设、政法综治等工作。一是加强意识形态工作，筑牢思想防线。牢牢抓住节庆点、纪念日、主题周等有利契机，提前组织精心策划，开展好各类意识形态的主题宣传活动引导全体干部职工树立正确的国家观、历史观、民族观、文化观和宗教观，不断铸牢意识形态阵地建设，保持意识形态生命力。二是加强机关精神文明建设，营造浓厚氛围。医保中心业务大厅设立电子屏，常态化宣传党建、文明创建、医保动态等工作，始终坚持“物质文明、精神文明、政治文明”齐抓共管，加强创建工作领导，加大创建工作力度，干部职工思想得到进一步解放、方法得到进一步转变、作风得到进一步转变，不断提升为民意识、服务意识和清廉意识。

三是按照县综治办的年初工作要求，我局始终坚持“以人为本，群防群治”的原则，本着“抓职工教育，防患于未然”的指导思想，把强化职工教育，提高职工法律意识，增强职工整体素质作为搞好综治工作的关键来抓，从而使职工自觉做到了学法、知法、懂法、守法，从源头上遏制不稳定因素及综治案件的发生。

八、存在的问题

一是受全县大环境影响，全县人口基数有所下降，导致城乡居民基本医疗保险参保人数逐年下降，扩面空间受限，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，影响了群众参保积极性，医保基金征缴难度增大。

二是推动“省内无异地”和门诊费用异地直接结算政策全面落地，省上要求医保电子凭使用率要达到80%。但2023年上半年参保患者使用医保电子凭证结算占比只有53.3%，参保群众对医保电子凭证的激活和使用率不高，医保电子凭证推广工作还需加大力度。

三是虽然优化了门诊“两病”办理流程，简化了程序，但村卫生室“两病”用药保障还不完善，群众用药有高的倾向，“两病”结报工作开展还不经常。

四是医保诈骗案件医疗行为专业性和隐蔽性强，甄别困难，发现晚，取证难，缺乏专业的基金监管人员和设备，医保基金监管存在一定的困难。

九、下一步工作打算

一是努力扩大覆盖面，打好2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费基础。充分利用县域新闻媒体、公众号、网站等渠道及时发布参保缴费信息，有效提升群众对政策知晓率；配合镇、村两级干部逐户排查，通过“上门征缴、敲门服务、定期清零”等措施，加大征缴力度。

二是坚决扛牢乡村振兴医疗保障政治责任。一要持续巩固医保扶贫成果。按照“四个不摘”要求，做好信息比对和逐人逐户筛查，确保低收入人群参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受，做到医保政策落实“不落一人、不落一户”。二要不断完善监测帮扶机制。把乡村振兴和民政部门确定的农村低收入人口全部纳入监测和帮扶范围，严格按照“当月参保、次月资助”的工作要求，全力抓好各项帮扶政策落实。同时将单次住院自付费用超过1万元的普通居民和6千元的低收入人群纳入监测范围，及时反馈给乡村振兴部门，强化部门协作，做好政策衔接。三要坚决防范致贫返贫风险。严格执行省、市医疗保障相关制度，落实好低收入人群大病保险和医疗救助倾斜政策，尤其是发挥好医疗救助托底保障。配合民政部门做好低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者认定工作，确保困难群众不因重特大疾病影响基本生活，有效构筑更加稳固的医疗保障防护网，坚决守住不发生规模性返贫底线。

三是统筹推进DRG支付方式改革扩面工作。2022年清水县人民医院已全面完成DRG支付方式改革试点工作，2023年县医保局将继续加大DRG付费方式改革工作推进力度，加大各定点医疗机构支付方式改革培训力度，力争年内完成10家定点医疗机构DRG支付方式改革扩面工作，努力实现“群众得实惠，医院受鼓舞，医保可持续”的改革目标。

四是提高医保经办服务水平。大力推进医疗保障服务下沉，构建县、乡、村（社区）三级医保经办服务体系。加大业务培训力度，不断提升经办能力。持续加强行风建设和“好差评”评价体系建设，坚持精细化管理，推进医保线上服务，“简化、优化、便捷化”经办环节，“做优、做精、做细”医保服务，及时、热情、准确提供咨询，努力打造一支与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍，用极致的服务书写人民满意的医保答卷。

清水县医疗保障局

2022年7月9日