天水市医疗保障服务中心：

按照《天水市医疗保障服务中心关于做好2023年度全省基本医疗保险定点医药机构年度考核工作的通知》精神，清水县医保中心对全县签订2023年度医保服务协议的33家定点医疗机构，54家定点零售药店开展了现场考核，共有12家定点医疗机构、24家大药房需按比例扣除履约保证金，其余医药机构全额拨付2023年度履约保证金。结合市医保中心线上提取结算数据评分进行了全面细致的考核。县医保局依据《天水市医疗保障服务中心关于2023年度定点医药机构考核情况的通报》文件精神，认真梳理出了我县医疗机构存在的主要问题，经过局党组周密安排部署，局中心通过建立清单台账，明确整改责任和时限要求，认真督促医药机构举一反三、自查自纠、彻底整改并落实考核结果运用。现将整改情况汇报如下：

一、整改落实情况

（一）针对部分定点医药机构医保基础管理有弱项。存在医保政策掌握宣传学习不到位，未公布举报投诉电话，未在显要位置设置医保政策宣传栏、就医结算流程图，价格公示更新不及时，部分医护人员政策掌握不熟练。医保政策掌握不到位。部分定点零售药店存在医保管理制度不健全，未明确标识医保刷卡区和非医保刷卡区，政策宣传栏更新不及时，医保投诉举报电话未公示，部分药品标价不齐全、价格调整后标价更换不及时，近效期药品没有专柜保存管理等问题。

整改情况：一是加强组织领导，抓好即知即改。局党组坚决落实整改主体责任，加强组织领导，周密安排部署，成立考核领导小组，党组书记任组长，党组成员及中心负责人任副组长，带队开展全面考核工作。在考核过程中，对存在的问题，考核组在考核过程中对医药机构存在的问题当面指出，对即知即改、立行立改的问题进行当面指出，责令立即整改。局中心坚决落实整改责任，自觉把整改工作扛在肩上、抓在手上，局中心强化领导带头、以上率下，坚持“严”字当头，层层传导压力，推动主体责任一贯到底。局中心全盘抓好考核问题的整改落实工作。突出清单管理。对照整改落实方案，制定工作台账，逐条列出问题清单，明确责任领导、整改时限和目标要求，形成整改“路线图”和落实“时间表”。二是强化政策宣传引导。多种形式开展医保政策宣传。将医保政策宣传工作常态化，利用媒体、服务窗口、广告牌、折页手册等宣传方式不间断进行政策宣传，尤其是新调整的待遇享受方面政策，尽最大努力做到全员知晓、全员理解，营造医保、医疗、医药协同发展的良好氛围；多渠道开展医保政策宣传。利用网站等信息平台及时发布国家、省、市制定出台的相关医保政策，每周定期更新“清水医保”微信公众号，及时将相关医保政策通过政策宣讲、短视频、动漫展播、医保政策进社区、优秀宣传文案评选等多种形式进行广泛、深入宣传。扩大政策宣传覆盖面，提升信息宣传工作水平。新出台的医保政策及时在县政府门户网站公布并进行政策解读，深入群众发放医保政策宣传单；多种措施开展医保政策宣传。录制医保政策宣传小视频在微信、抖音、快手等网站平台上播放。并向大厅办事群众发放问卷调查，及时掌握政策宣传知晓率，了解宣传效果；开展多样化线下宣传工作。4月份开展医保基金安全宣传活动并开启了医保基金安全宣传月活动，聘请了医保基金社会监督员，明确责任、加强管理、开展社会监督；向各医疗机构、药店等发放了宣传折页和海报；与各乡镇对接进行医保宣传，进一步宣传医疗保障基金监管法律法规，严厉杜绝欺诈骗保行为，通过宣传不断提高群众对打击欺诈骗保的意识和能力，营造全社会共同维护医保基金的良好氛围。

（二）针对部分定点医疗机构诊疗服务管理不规范。存在控费措施不得力现象，不同程度影响到参保人员的待遇享受。如病历书写不规范问题，使用自费药品或提供其他自费服务项目时知情同意书签字不全；部分定点医疗机构未落实日清单制度，低标准入院、无指征用药、超限用药、过度检查、过度治疗、不合理收费等问题仍不同程度存在。部分民营医疗机构应用中医适宜技术和康复、物理治疗训练项目超限定种类问题较为突出。定点零售药店重点管控指标违规仍不同程度存在。个别定点零售药店存在药品进销存台账、财务制度、执业药师制度不规范、不健全问题。如药品进销存台账不按期进行盘点对账，账务账目、销售凭证、采购资料保存不完整，执业药师请假手续不规范，不在岗违规销售处方药，处方审核、签字及保管相关规定落实不到位。

整改情况：一是加强医药机构管理。召开全县医保工作会议，现场检查了民营定点医疗机构的医护人员资质，核实了医院人员配备、床位开设情况，对定点零售药店的药师资格证书进行查看。最后，县医疗保障事务服务中心与符合条件的31家定点医疗机构、48家定点零售药店签订了2024年度医疗保障定点医药服务协议和诚信经营承诺书。严格规范认真履行医保服务协议，规范医保服务行为，做到依法经营、守法经营、合法经营。二是深入实施监督提质。建立联合执法机制，我局充分发挥与卫生健康局、发展改革局、财政局、 公安局、司法局、审计局、人社局、市场监督管理局、税务局等成员单位的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，开展联合执法，对发现的重大案件联合挂牌督办，成立医保基金综合监管领导小组，落实医保基金综合监管联席会议制度，开展多部门联合执法。三是聘请医保基金社会监督员，明确职责，加强管理开展社会监督。在4月基金监管宣传月启动仪式上，我局共招聘15名社会监督员，并颁发聘书，共同监督医保基金工作开展；开展基金监管巡回宣传，制作宣传小视频，在网络平台进行转发传播，增强群众对医保基金的安全使用意识。四是实施专项执法检查。联合县卫健、市场监管局开展3次定点医药机构医保服务协议落实情况专项督查，1次各定点医疗机构突击夜查活动，督查医疗机构是否存在欺诈骗保、虚假住院等违法违规问题。五是落实常态化日常核查。制定定点医药机构日常核查方案，由基金监管股和经办稽核人员组成稽核组，对医疗机构规范医疗服务，规范违法使用基金情况进行核查，规范全县定点零售药店服务管理，对县域内定点零售药店医药服务行为开展全覆盖专项检查。对大额销售台账、门诊统筹报销台账、门诊用药处方等资料进行了细致全面的检查，对串换药品、医保药品倒卖、冒名使用他人医保凭证等违法违规行为进行了重点关注与识别。常态化开展日常检查，将日常检查与专项整改、飞行检查等其他监督检查方式有机衔接起来，撕开问题“口子”，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，全力推动医保基金监管工作不断走实走深。六是开展警示教育。组织召开2023年度医保基金综合监管检查问题通报约谈会，集体观看了警示教育典型案例视频并进行约谈。会议要求各定点医药机构要强化责任意识，规范自身行为，树牢底线思维，依法依规合理使用医保基金。要强化制度意识，教育引导全体医务人员“知政策于心 、守法规于行”。三是严格落实医药机构药品、耗材、医疗项目价格监测公布制度。把牢医疗机构报销审核关，严格落实“双审”制度。

（三）针对个别定点医疗机构信息化建设有短板。个别民营医疗机构存在医保信息管理部门职责不明确或缺失，人员配备不到位，导致信息更新不及时、对码不准确，影响了上传到医保信息平台结算数据质量。DRG付费运行情况与省市要求有一定差距。扩面的各定点医疗机构，尤其是第二批扩面定点医疗机构还没有形成完整的DRG管理运行体系，专业管理队伍亟待充实。部分定点医疗机构还没有开展DRG支付数据定期分析报告制度，信息系统支撑能力有待加强。个别病案数据质量不高、数据上传不规范，导致不能入组或入组不正确，入组率偏低。部分定点零售药店接口改造不及时。对接口改造工作认识不到位，未能及时配备或升级刷卡、扫码设备。甚至个别零售药店存在设备出现故障后未及时排除，参保人员有购药需求时无法刷卡或扫码结算。

整改情况：一是积极开展交流学习。医保中心负责人带队赴麦积区、天水市医保局交流学习医保信息化服务、待遇保障、基金监管、支付方式改革等方面的先进理念和经验做法，麦积区、市医疗保障局领导及业务骨干全面讲解了业财一体化经办流程，医保信息化建设、智能监管信息平台、智慧医保应用、医保便民服务圈、公共服务下沉以及医疗机构信息化建设等方面的先进经验和做法，提升局中心业财一体化能力水平。二是抓好业务培训。医药管理股组织定点医药机构业务人员开展新版药品目录落地和集采业务培训，深入乡镇社区医疗机构亲自示范操作，确保信息系统规范运用。局中心派信息人员到市中心开展信息化建设业务培训，组织县区医药机构信息员，开展信息化实务操作培训，确保各医疗机构熟练掌握信息系统。三是印发文件和宣传资料、组织医药机构集中培训药品耗材集中带量采购和2023版药品目录、定期召开通报会议切实加强定点医药机构规范诊疗行为和采购政策，遵守医保各项法律法规的自觉性和主动性。

二、下一步工作打算

（一）持续强化基金监管震慑作用。坚持稳中求进总基调，统筹好高质量发展和高水平安全，较真碰硬坚决打击违法违规使用医保基金的行为，以高度的政治责任感积极防范和化解安全风险，深入实施监管提质工程。一是着力推动监管质量提升。依法依规开展医保基金监管，加强基金运行分析，健全完善基金监管长效机制，深化智能监管子系统落地应用，严格落实医保基金付费前初审、复审机制，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，进一步强化审核监管，将事后监管向事前提醒和事中预警转变，实行月通报、季分析、半年总结，确保医保基金在有效的监管下规范运行，牢牢守住人民群众的“救命钱”，营造风清气正的医疗领域发展环境。加大对《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传学习，提高广大群众、医疗机构对医保基金使用的法治意识和自律意识，实行典型案例常态化宣传曝光，树立医保领域良好形象，助力我县医疗保障事业高质量发展。二是持续保持监管高压态势。加强日常巡查，强化综合监管，引入第三方开展飞行检查，推进打击欺诈骗保、医保领域突出问题、医药领域腐败问题三个专项整治扎实开展，针对定点零售药店监管薄弱的问题，以进销存监管为重点、以医保市场监管联合执法为手段，实施药品价格监测发布，加强部门联动，发挥联合监管利剑作用，开展全覆盖专项治理，着力解决串换药品、刷卡套现、价格虚高等突出问题，严厉查处各类违法违规使用医保基金行为，着力形成强大的监管震慑效应。

（二）持续深化“三医”协同发展和治理。一是持续提升医药治理效能。积极做好集采结果执行和监管工作，加强业务指导和同类产品历史采购量监测，将集采工作纳入协议管理，严格落实医保基金预付和结余留用等激励措施，督促和激励医疗机构优先采购、使用中选产品。根据省市指导，引导民营医疗机构和定点零售药店通过省级平台采购药品以及参与集中带量采购，倡导参考省级医药采购平台价格销售医保药品。二是扎实做好服务质量等级评价。各医疗机构要扎实做好医疗服务质量等级评价的引导、宣传、组织和实施，年内有效回收率不得低于80%。全面推行两定机构星级管理制度，评级结果与年终考核、监督频次等挂钩，全面实现对定点医药机构服务质量的社会监督。

（三）持续实施服务创优工程。一是加强服务能力建设。加大业务培训力度，进一步细化经办服务事项清单和操作规范，进一步强化信息平台经办应用。持续加强行风建设和“好差评”评价体系建设，以舒心、省心、暖心、贴心、用心的“五心”服务，提升办事群众的认可度、满意度。二是强化政策宣传引导。围绕重大部署和重点任务，突出工作成效、典型案例、先进事迹，讲好医保故事，传播医保声音，为医疗保障事业改革发展提供强大的精神动力、有力的舆论支持。围绕参保缴费、门诊慢特病、异地就医、国谈药品、经办服务事项等群众的关心关注点，制作各类宣传品、宣传片，线上线下相结合，及时、准确地广泛宣讲解读医保政策，让医保政策家喻户晓。

（四）深入实施数智赋能工程。深化医保信息平台应用，扎实开展“医保信息系统深化应用年行动”，切实发挥信息化对医保高质量发展的支撑作用。积极推动智能监管、内部控制、场景监控等子系统功能的全面应用。持续推进医保码激活使用，县医院、中医院3月底前、妇幼保健院6月底前完成移动支付、医保码线上线下就医全流程和处方流转各项场景建设，真正实现医保码就医全场景全流程应用。

                                                             清水县医疗保障局

                                                                2024年5月11日