天水市医疗保障局：

为进一步提高医保基金监管水平，有效地保障医保基金的安全和合规使用，促进医药机构规范化运营，维护广大参保人的权益。2023年，清水县医保局积极响应上级医保部门关于实施智能审核和监控等工作要求，多措并举，真抓实干，实现医保基金支付智能审核全覆盖，构建起事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

目前我县31家定点医疗机构全部完成了医疗机构HIS系统接口改造，50家定点零售药店完成接口改造。12家定点医疗机构已实现通过智能审核系统扣款。2024年上半年，通过甘肃省医疗保障信息平台智能监管模块筛查，共实现审核拒付10.47万元，扣款完成率100%。截至目前，我县在智能审核监管触发事前提醒335589人次，事中预警286328人次。

一、工作落实情况

（一）强化宣传指导，不断织密“不想骗”的生态环境

智能审核和监控等工作由局基金监管股负责，明确岗位职责、工作流程及审核时效，有序做好系统推送数据的各步骤审核。医保中心工作人员保持与定点医疗机构一对一沟通，并时刻关注审核中遇到的问题，主动与局机关基金监管股沟通衔接；与定点医疗机构建立反馈沟通协调工作机制，组建微信、QQ工作联系群等联络沟通渠道，及时提供咨询指导服务并定期复查审核中遇到的问题，运用新思想、新技术、新方法提升工作效率。在医保智能审核系统接口改造过程中，除对定点医疗机构信息技术人员进行培训指导外，同时要求各定点医疗机构开展医院端“事前提醒”和“事中预警”功能的学习培训，在医生开医嘱时，智能审核对医嘱进行分析，发现问题后实时提醒医生违反医保规定的内容，警示可能存在的违规风险；在医院医保结算前，对已发生的门诊、住院服务费用进行审核等发现问题，提醒结算人员存在的违规行为，或可能存在的违规风险。

（二）规范日常监管，不断完善“不能骗”的制度体系

科学设置智能审核机筛、初审、申诉、复核、终审等工作环节，严格按照经办机构初审、医院申诉、复审、合议、终审流程进行审核，优化报销流程，保障定点医疗机构合法申诉权，进一步规范医疗行为，促进医疗服务质量全面提升，确保医保基金支付安全。同时，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗服务行为规则》等法律法规和文件规定，开展警示教育，组织“两定”医药机构学习打击欺诈骗保典型案例，并要求各定点医疗机构借助智能监管系统落地应用工作开展全面自查自纠，加强医疗服务价格管理、药品耗材进销存管理和财务管理，增强机构自身合理使用医保基金的把控能力。督导各定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，指定专人负责智能监管系统应用工作，及时与临床科室沟通，按序时要求提交反馈意见及申诉材料，规范医疗服务行为，逐条逐项审核系统推送数据，促使各定点医疗机构自觉遵守医疗保障政策，严防欺诈骗保行为发生。

（三）抓住重点环节，不断构建“不敢骗”的监管网络

将智能监管工作纳入对定点医疗机构协议管理的年度日常考评内容，重点对辖区内定点医药机构可疑违规数据退款时间的及时性情况作为考评的依据，促使各定点医疗机构认真开展智能审核工作。 

二、存在的问题和意见建议

一是医保经办机构、定点医疗机构工作人员对智能监管系统普遍存在不熟悉、操作不熟练的现象，大部分时间发现问题仍然依靠人工审核，监管效率低。建议上级医疗保障部门多组织智能监管和审核方面的业务培训，提升经办机构工作人员实际操作能力；

二是甘肃省医疗保障信息平台“智能监管模块”功能有待进一步优化。因甘肃省医疗保障信息平台中无法查阅医疗机构HIS系统中开具的处方，审核中普通门诊结算明细与处方不符的现象不能即时发现、又如在【医疗保障智能监管】模块的子菜单【医疗项目审核】中，【医保审核经办】的初审明细不能导出，对工作带来不便、又如系统智能监管数据推送较慢，次月月结申报，结算时不能及时扣除。建议上级医疗保障部门能持续优化智能监管模块功能，拓宽与医疗机构HIS系统的对接广度，如加快规则库的更新速度、又如与财会一体化系统加强对接，有违规问题的资金直接拒付等，使经办机构能更容易地掌握定点医药机构的违规信息，使基层基金监管检查更精准有效。

三、下一步工作打算

一是持续加强医保智能监管的指导和监督，落实智能监管由事后监管向事前提示、事中预警转变全面实施，不断更新系统审核预警规则以智能审核筑牢“安全网”，以数据赋能守好“救命钱”。

二是加快完成医保智能场景监控功能与医疗机构HIS系统的对接工作，以县医院、中医院为重点通过运用视频监控、人脸识别、大数据、云计算等技术手段，实现对定点医药机构、医师、参保人“事前、事中、事后”的全流程、全对象、全方位智能监管，特别是对重点应用场景如住院、门诊、血透治疗、康复理疗等的智能监管，发挥精细识别、精准打击的作用，提高医保基金监管质效，对医疗机构“过度治疗”“虚假治疗”“分解住院”“挂床住院”“冒名就医”等违法违规行为形成有效震慑。

    清水县医疗保障局

                                                                         2024年7月7日