清水县医疗保障局关于

2022年度职工大额医疗保险考核工作的报告

天水市医疗保障局：

为了完善我县职工医疗保障体系，解决职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费，切实减轻患者医疗费用负担。根据《天水市医疗保障局关于做好2022年度全市职工大额医疗保险考核工作的通知》（天医保发〔2023〕11号）文件要求，我局成立考核组对中国人民财产保险股份有限公司清水支公司2022年度职工大额医疗保险理赔工作开展情况进行年终考核，现将考核工作汇报如下：

一、基本情况

（一）考核组组成人员

为确保考核工作有效开展，清水县医疗保障局成立考核组，考核组组成人员如下：

组长：刘建军  县医疗保障局 局长

成员：张彦刚  县医疗保障局 副局长

         朱爱玲  县医疗保障事务服务中心 副主任

马  丽  县医疗保障事务服务中心

（二）理赔情况

截止2022年12月底共计理赔61笔，其中12月之前已支付理赔赔款125.57万元，2023年2月28日之前新增赔款25.14万元，累计2022年度赔款总额150.71万元，同比去年增长879.51%。最大程度解决了城镇职工看病难、看病贵的难题，进一步促成以大病保险制度为杠杆，整合各项医疗保障政策，形成以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系，极大的减轻了患者的巨额医疗费负担。为了更好开展理赔工作，中国人民财产保险股份有限公司清水支公司在县医保局大厅设立社保专岗，专门负责接收客户资料、收集理赔信息等工作，使赔付案件得到及时有效处理，节省了客户时间，加快了理赔进度。

（三）考核过程

考核工作开展前，通知中国人民财产保险股份有限公司清水支公司对2022年度职工大额医疗保险理赔工作开展情况进行自查，并形成书面报告。2023年3月13日，考核组对中国人民财产保险股份有限公司清水支公司2022年度职工大额医疗保险参保缴费、政策落实、职工大额医疗保险“一站式”结算运行、业务经办、赔付效率、2022年度职工大额保险赔付、政策宣传、职工满意度调、风险评估、经办网点人员配备、职工大额医疗保险补偿工作流程、内部管理制度、档案资料管理等工作进行综合考评。

二、存在的问题

一是理赔服务方面。理赔工作中存在赔付进度慢、赔付流程繁琐等问题，应尽力提高理赔速度，提高赔付效率、保证理赔质量。

二是学习培训方面。社保专员存在对政策理解不透彻、业务不熟练等问题，为进一步做好业务对接工作，确保资料收集与理赔工作紧密衔接，需加强业务培训，进一步明确保险责任，熟悉理赔条款，解决群众难题，实现“一站式”服务，让群众少跑腿。

三、考核结果

本次考核采取量化打分的方式对中国人民财产保险股份有限公司清水支公司进行了综合评价，考核组根据2022年度职工大额医疗保险赔付情况，对照考核内容及评分标准，结合日常工作开展情况，对中国人民财产保险股份有限公司清水支公司考核结果确定为良好等次。

特此报告

清水县医疗保障局

2023年3月15日