天水市医疗保障服务中心：

为全面监测全县定点医药机构2023年度医疗保障政策执行情况，提升服务水平和服务质量，持续推进定点医药机构协议管理，做好2024年度定点医药机构10%履约保证金清算兑付，按照天水市医疗保障事务服务中心《关于开展 2024年度全市基本医疗保险定点医药机构年度考核的通知》文件要求，结合清水医保经办实际，对2024年度全县定点医药机构开展了考核工作，现将考核结果进行上报:

一、基本情况

县医保局考核自2025年1月13日开始至1月24日，共用时12天。期间成立5个考核工作组，申国凤同志为组长，对辖区内定点医药机构按照要求进行线下(现场)考核评分。考核工作开展前，首先通知各定点医药机构对2024年度医保服务协议履行情况进行自查，并形成书面报告。考核组主要采取现场核查和病历评审的方式，主要针对定点医药机构在院患者、诊疗服务、诊疗项目管理、信息系统管理、药品和诊疗项目管理、医保政策执行和刷取医保卡规范化管理等方面进行综合评价。2025年1月13日至1月24日，考核定点医药机构87家。其中考核定点医疗机构31家，对当日在院患者进行了住院信息核对，对入院和治疗情况进行了当面询问，共随机抽取病历600 余份进行了检查;深入定点零售药店56家，对药品明码标价、执业药师在岗情况、医保刷卡情况进行了检查。从考核结果来看，我县定点医药机构能够充分认识自身存在的问题，认真吸取教训，扎实开展整改，医保基金使用日趋合理，就医环境进一步改善，服务水平和群众满意度不断提高。

二、考核结果

（一）总体情况：大部分定点医药机构能够较好地执行医保政策，医疗服务质量较高，医保基金使用合理，患者满意度较高。

一是各定点医药机构已基本建立了完善的医保管理结构。各定点医药机构高度重视医保管理，并严格遵守医疗保险服务协议。组建了由院长或分管业务的副院长领导的医疗保险管理领导小组，并设立医保科负责日常事务，有效推动了医保管理与医疗服务质量的同步提升。二是医保政策的学习和宣传方式多样且成效显著。大多数定点医药机构在显眼位置设有医保政策宣传板，并定期组织员工学习医保政策。部分医院将医保政策、法规和自费药品目录编纂成册，分发给所有医务人员学习。还有部分医院和药店安装了医保政策宣传的LED屏幕，或在门诊大厅设置了医保知识宣传区和医保业务办理流程图，有效地宣传了当地的医保政策。三是医疗管理制度持续得到优化。大部分定点医院根据自身实际情况，制定和完善了相关制度，主动加强医保管理，提高了医保管理工作的效率。多数医院已制定医德医风和质量控制制度、出院患者回访制度、医务人员行为规范和监督制度，并公开了投诉举报电话。各定点医疗机构严格执行首诊负责制，严格把控入出院标准，从根本上预防和杜绝医保基金的不合理支出。四是诊疗行为更加规范化。经过连续四年的省市第三方检查，各定点医药机构对医保工作的重视程度提高，对发现的问题进行了认真整改。在履行服务协议过程中，他们不断强化“红线意识”，严防违规开药、冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、虚报费用、诱导住院等问题，确保医保基金真正用于急需救治的参保患者。

（二）存在的问题：一是个别医药机构存在医保政策执行不到位的情况，如药品和医疗服务项目的医保报销范围不明确。二是个别医药机构存在过度医疗和虚假报销的违规行为。三是信息化建设水平参差不齐，部分医药机构的信息化管理系统不完善，影响数据共享和监管效率。四是部分定点医药机构存在执业药师不在岗的问题。

三、下一步打算

（一）提高各个定点医药机构思想认识。一是加强政策宣传与培训。通过多种渠道（如微信公众号、抖音等）向参保人员和医药机构普及医保政策，确保政策内容透明、易懂。同时定期组织医保政策解读和操作培训。提升医药机构工作人员的政策理解能力和执行水平，确保政策落地。二是加大违规行为查处力度。定期通报医保基金违规使用典型案例，警示医药机构及其工作人员，增强法治意识和自律意识。同时加强部门联动，与卫生健康局、市场监管局等部门联合开展专项检查，对欺诈骗保、虚假报销等行为进行严厉打击。三是建立长效机制。聘请医保基金社会监督员，鼓励公众举报违规行为，形成全社会共同维护医保基金的良好氛围。

（二）加强对定点医药机构的监督约束。一是推动DRG高水平落地。用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，促使各定点医药机构主动控制成本，规范诊疗行为，避免不必要的医疗支出。二是持续加强医保基金监管。我局将开展专项整治行动，针对“虚假住院”“挂床住院”“诱导住院”等行为，开展专项整治，追回违规使用的医保基金，并对相关机构和个人进行处罚。同时用好智能监控系统，建立大数据智能监控系统，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程监控，避免不规范诊疗行为。

（三）做好对各医药机构的组织培训。一是全力推进紧密型医共体信息化建设，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构的信息化水平，提升服务效率。二是定期组织信息化培训课程，提升各定点医药机构的信息化素养和技术应用能力。三是深入推进医保服务事项下沉，加强镇村（社区）医保服务站（点）的业务指导，打造“十五分钟医保经办服务圈”。

（四）加强对执业药师的监督管理。一是加大日常检查力度。将执业医师在岗情况作为日常考核的重要内容，联合市场监管、药监等部门，定期开展执业药师在岗情况的专项整治行动，对定点医药机构进行实地检查，核实执业药师是否在职在岗。二是严格处罚违规行为。对于检查中发现的执业药师不在岗行为，我局将依法依规进行处罚，包括警告、罚款、暂停医保结算资格、中止或解除医保服务协议等。

特此报告。