天水市医疗保障局：

为深入推进全市基本医疗保险政策落实，提升医保领域“高效办成一件事”服务水平，着力打造舒心、省心、贴心、暖心“四心服务”品牌，确保参保患者待遇应享尽享，在全市医保领域深入开展“不来即享、政策找人”行动。清水县医疗保障局为纵深推进“不来即享，政策找人”行动在清水县落地生根，高度重视，召开专题会议研究部署，成立由主要领导任组长，分管领导任副组长的工作领导小组，组织业务经办人员对参保缴费、医疗保障三重待遇享受及医保政策落实等情况进行专项排查，取得了较好成效，现将工作开展情况汇报如下：

（一）依托自费住院结算加大对参保缴费情况排查。清水县医疗保障局将“不来即享 政策找人”行动文件精神传达到各定点医疗机构，对在我县定点医疗机构自费结算的、具有清水县户籍且在清水县参保的患者，逐一进行统计分析未进行医保结算原因，核查出的1190名自费患者，排查后未落实政策的62人，后经过与患者本人联系，排查后进一步落实人数62人，确保三重保障待遇照规定应享尽享。对于因未参保缴费或者缴费后又退费等原因造成的，已经通过电话联系认真为其讲解基本医保政策，并作为2025年度参保扩面的重点对象予以关注。

（二）依托住院数据加大对医保待遇享受情况排查。一是依托国家医保服务平台，加大对住院费用涨幅较大的参保患者进行排查，将监测预警信息反馈给民政和农业农村部门，截止2024年底，已向两部门反馈信息1390条；二是对于参保身份发生变化的，已经按参保资助政策落实主动退费或资助变更流程，实现“主动退补”。2024年已向市局报送参保资助五批，实现低收入人群资助全落实；三是以参保患者门诊、门诊慢特病和住院数据为基础，加大对参保患者就医病种与全市门诊慢特病病种比对，对参保患者在享受基本医疗待遇的同时，符合条件的参保人员是否进行了门诊慢特病认定或门诊“两病”备案，对未认定或备案的及时告知患者，委托相关医疗机构办理门诊慢特病认定或“两病”备案，确保患者应享尽享各项医保待遇。通过住院数据加大对医保待遇享受情况排查人数为52086人，已全部进行待遇保障落实，不存在未落实情况。

（三）依托脱贫攻坚数据加大对救助待遇享受情况排查。一是加大对低收入人口待遇享受核查，重点核查参保资助标准与人员身份类别是否一致，对由于身份信息原因造成低标准资助的，要按照相关政策规定进行二次资助；二是要加大对医疗救助数据的比对，重点查找农村低收入人口入院前后因身份类型调整造成医疗救助待遇未享受或低标准享受人员，及时按照相关规定进行二次救助。通过脱贫攻坚数加大对救助待遇享受情况排查人数为445人，未落实政策人数3人，经过与患者本地乡政府医保专干联系，已经对未落实政策的3人进行了待遇落实，切实发挥了医疗救助的兜底保障功能，牢牢守住了因病致贫返贫红线。

（四）依托零星结算数据加大对三重保障待遇享受排查。零星结算费用多数为参保患者异地就医未能进行“一站式”结算费用，往往会造成大病保险和医疗救助不能及时享受。清水县医疗保障局组织城乡居民业务经办审核人员对各自审核的城乡居民零星结算情况进行了统计分析，重点对自付费用超过5000元普通参保患者和2500元以上的农村低收入人口逐人进行核实，发现符合条件但疑似待遇未落实人员513人，经过进一步核查，不存在没有及时落实大病保险和医疗救助待遇的情况。

（五）依托业务经办个体案例加大对医保政策落实情况排查。通过日常业务经办、业务咨询以及乡镇反馈，清水县城乡居民异地参保困难群体医疗救助，以及基本医疗待遇政策、业务经办规定细则未明确规定造成待遇未能享受的个体案例有8人，经过与患者本人电话沟通，联系当地乡镇医保专干进行报销资料收集，对应落实未落实的待遇进行相应落实，减轻群众就医负担。

下一步，清水县医疗保障局将继续高度重视推行医保待遇“不来即享、政策找人”工作，狠抓待遇落实，做好跟踪反馈，查找不足，将“不来即享、政策找人”行动与医保业务经办“最多跑一次”、“高效办成一件事”统筹部署，定期不定期开展走访摸排，对返贫致贫风险隐患开展常态化排查预警，充分发挥医疗救助托底保障作用，让困难群众真正有“医”靠。

清水县医疗保障局

        2025年1月3日