县乡各医疗机构、社会办医院：

为进一步做好医疗机构内新型冠状病毒感染的预防与控制工作，最大限度降低感染发生，根据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）》和《新型冠状病毒肺炎防控方案》等要求，在前期省、市院感督查和发现问题整改的基础上，为持续加大医疗机构院感专项督查频次和力度，切实提高感染管理和控制水平，防止院感事件的发生，结合我县实际，制定本方案。

一、总体要求

医疗机构承担着发热患者诊断治疗、核酸检测以及日常诊疗等多重任务，面临较高的交叉感染和疫情传播风险。各医疗机构要高度重视医疗机构内新冠感染的预防与控制工作，按照医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南要求，不断提高资金、人员和物资保障水平，强化感控底线思维，坚守感控底线要求，配备培训专业性强的人员队伍，组织全体工作人员积极参与、主动落实各项感控措施。

二、督查范围、时间、方式、督查组名单

（一）督查对象：重点督查二级以上医疗机构和100张床位以上社会办医疗机构。二级以下医疗机构和100张床位以下社会办医疗机构全覆盖督查。

(二)督查时间：2021年9月。

(三)督查方式：由卫健局组织抽调的督察人员对定点医院、后备医院安检、预检分诊、发热门诊、门(急)诊、病区管理、人员培训(演练)、医废管理等重点部位、重点环节、主要处置流程进行重点抽查。（督查时间:随时不定期）

(四)督查组名单

卫健局：巨喜君、王丽丽

县医院：王伟伟

中医院：陈 娟

综合监督执法所：张建明、张小艳

三、督查重点

（一）完善防控制度、工作流程和应急预案。

根据新冠病毒病原学特点，结合传染源、传播途径、易感人群以及医疗机构的实际情况，完善感染防控制度和预警机制，优化工作流程，制订不同情形下的应急预案并实施演练，确保各部门各环节步调协同、衔接顺畅。

（二）聚焦源头管控，严防感染风险输入医疗机构。

医疗机构要优化体温检测、核验健康(行程)码和流行病学调查等预检分诊内容和流程，提升预检分诊能力。落实首诊负责制，加强流行病学问诊，早期识别新冠感染临床症状，对发热门诊患者、门急诊疑似新冠感染患者，要进行核酸检测，必要时可进行血常规、胸部CT、抗体检测等检验检查。在排除新冠感染前，医疗机构须将患者就地隔离安置于指定区域，不得允许其随意离开。

（三）开展全员培训，全面提高感染防控意识和水平。

医疗机构要根据当前疫情防控要求和本机构功能定位，制订细化本机构的感染防控全员培训方案，进一步强化“人人都是感控实践者”的意识，将感染防控要求落实到临床诊疗活动各环节。特别是基层医疗卫生机构、社会办医疗机构、专科医院及中医医院等，要进一步重视感染防控工作，梳理本机构存在的薄弱环节，持续开展全员培训。在全员培训基础上，对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重症医学科、内镜室、血透室、CT检查室、手术室等高风险科室和部门制订针对性培训内容，使相关人员熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能。

（四）加强标准预防和额外预防，建立行为屏障。

标准预防是保护医惠双方安全的重要措施，主要包括手卫生、正确使用个人防护用品、呼吸卫生和咳嗽礼仪、诊疗设备及环境清洁消毒、患者安置、安全注射、医用织物洗涤和医疗废物管理等，落实标准预防的关键措施是医务人员的行为要规范，建立起行为屏障，同时也与建筑布局、诊疗流程、物资保障、人员培训等因素密切相关。

（五）加强人员管控，减少人群聚集。

医疗机构门急诊要合理设置就诊及等候区城、优化就诊流程，避免人群聚集。鼓励应用人工智能、大数据分析、远程医疗等技术，提供网上预约和远程医疗服务。加强病区人员管控，对新入院患者落实“应检尽检”要求，设置并合理使用过渡病室，通过采取核酸检测筛查和隔离安置等措施降低交叉感染风险，严格陪护及探视管理，定点救治医疗机构原则上不安排探视和陪护，非定点医疗机构非必须不报视，不陪护，确需陪护的，要固定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围，陪护人员在进入病区前应持有核酸检测阴性报告，合理确定病床使用比例，病间距不小于0.8米，禁止加床。住院患者在病情允许的前提下，应当佩戴口罩，陪护人员全程佩戴口罩。

（六）关爱医务人员，实施健康监测。

加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的落实情况。医疗机构要合理调配人力资源和安排班次，优先保障隔离病区和发热门诊等重点部门的诊疗需求，医务人员相对固定，缩短可能暴露的时间，避免医务人员过度疲劳。提供营养膳食，保障医务人员充分休息、根据岗位特点和风险评估结果，合理确定新冠病毒核酸检测频次，开展体温和呼吸道症状等主动健康监测，发现异常及时报告。对参与相关诊疗工作人员要加强管理，必要时，可集中封闭管理，并根据疫情流行情况和防控要求进行核酸检测，需要时可合理开展胸部CT、血常规、抗体检测等检验检查。

（七）开展风险评估，实施综合感控。

结合常态化疫情防控要求，开展医疗机构感染监测工作。有针对性地持续改进感染风险监测评估机制，完善本机构感染信息化监测网络，建立完善基于临床症状或症候群的感染病例、感染聚集事件的预警报告机制。发现确诊或疑似新冠感染患者时，应按要求及时报告，做好相应处置。加强医疗机构内感染暴发的监测预警，发现疑似感染暴发时应依据相关标准和流程，启动应急预案，及时规范报告处置。

（八）加强患者教育，开展健康宣教。

医疗机构应对患者及陪同人员积极开展健康教育，普及新冠感染防控知识，指导正确实施手卫生、呼吸卫生和咳嗽礼仪，保持安全社交距离，避免人群聚集等。在病情允许的情况下，鼓励治疗期或康复期的患者早期运动、合理运动，但应避免剧烈或动作幅度过大的运动。

四、工作要求

一是要落实院感主体责任。医疗机构的主要负责人是院感防控第一责任人，要不折不扣落实好疫情防控政治责任，对各项疫情防控措施要亲自进行部署、强化、落实，切实做到守土有责、守土尽责。各级各类医疗机构要进一步增强风险意识，强化底线思维，列明任务清单，逐项对照检查，排查风险，堵塞漏洞。

二是要认真组织督导。督查组要按照督查方式、时间和重点，按时间节点，高质量完成督查任务。督查结束后要形成书面督查报告，在9月28日前报卫健局医政股。

三是要做到问题整改。对检查发现的问题，卫健局将整理后在全县进行通报。各医疗机构对发现的问题要立即整改。对回头看发现问题整改不到位或隐患突出的单位要进行严肃处理。

清水县卫生健康局

2021年9月6日