• 索 引 号:yibaoju/2021-00139
  • 发布机构:医保局
  • 成文日期:
  • 公开方式:公开
天水市零售药店医疗保障定点管理经办规程
发布日期:2021-05-16 信息来源: 浏览次数:

天水市零售药店医疗保障定点管理经办规程

 

第一章 总则

第一条 为进一步规范我市零售药店医疗保障定点管理经办工作,优化医疗保障服务,提高医疗保障基金使用效率,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局第3号令)以及《天水市医疗保障局关于理顺我市定点医药机构管理工作机制有关问题的通知》(天医保发〔202121号)等法律法规和政策要求,结合“为群众办实事”实践活动,制定本规程。

第二条 本规程适用于天水市行政区域内依法设立并申请纳入医保定点管理的零售药店。

第三条 零售药店医疗保障定点管理坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责清晰、动态平衡的原则,加强医保精细化管理,发挥零售药店市场活力,为参保人员提供适宜的药品服务。

第四条 市医疗保障服务中心负责全市零售药店医疗保障定点申请、评估确定、公示公告、谈判与签约、变更备案,组织实施定点零售药店年度考核等工作。遵照“放管服”和医药机构属地化管理有关要求,市医疗保障服务中心可全权委托县区医保经办机构负责本辖区内定点零售药店(含诊所)的日常稽核检查、医保费用审核、年度考核、变更备案等工作。市医疗保障服务中心与县区医保经办机构签订《委托书》。

第二章 申请受理

第五条 秦州区、麦积区行政区划内零售药店新申请纳入医保定点管理相关工作及全市已定点零售药店变更备案,由市医疗保障服务中心统一办理;秦安县、甘谷县、武山县、清水县、张川县县域内零售药店新申请纳入医保定点管理申请材料受理,原则上由各县医保经办机构负责,并对材料内容是否齐全以及材料的真实性、准确性、规范性等负责;各县经办机构于每月20-25日统一报送至市医疗保障服务中心。

第六条 取得药品经营许可证,并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点:

(一)在注册地址正式经营至少3个月;

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;

(七)符合本统筹地区内定点零售药店配置要求以及参保人员用药需求等;

(八)遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供用药服务;近一年内未受到药品监督、市场监管等行政部门的行政处罚;

()符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条 零售药店提出定点申请时,需提供以下材料:

(一)天水市基本医疗保险定点零售药店申请表;

(二)药品经营许可证、营业执照以及法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(六)与医保有关的信息系统相关材料;

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(八)营业场所产权证明或租赁合同(实际有效期3年以上)、平面布局图等相关资料复印件;

(九)经营药品、医用耗材进货渠道证明材料及“进、销、存”台账资料;

(十)经营药品种和价格清单;

(十一)按相关规定要求提供的其他材料。

第八条 零售药店提出定点申请,经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的,应当场告知医疗机构补充,因特殊原因未当场告知的,应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

第三章 医保政策培训

第九条  申请材料经审核合格的零售药店相关人员必须接受医保经办机构组织开展的培训,相关人员经培训且考核合格作为签订服务协议的必备条件。培训和考核原则上由县区经办机构实施。

第十条  零售药店的业主、执业药师、主要从业人员等必须参加培训和考核。已定点零售药店相关人员变动后也须参加培训和考核。

第十一条 培训内容主要包括医保政策法规、协议管理、医保业务经办流程、违规案例分析等。

第四章 组织评估

第十二条 新申请定点管理的零售药店,原则上由市医疗保障服务中心牵头组织评估,自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月。

第十三条 评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估内容包括:

1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;

2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;

3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;

5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;

6.核查医保药品标识;

7.核查营业场所产权证明、租赁合同,核查药品、医用耗材“进、销、存”情况;

第十四条 评估结果包括合格和不合格。对于评估合格的,纳入拟签订医保协议的零售药店名单。对于评估不合格的应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。